糖尿病肾病1-4期临床特点观察及彩色多普勒超声 诊断分析
2017.07.26点击：
【摘要】 目的 观察糖尿病肾病的临床特征以及分析彩色多普勒超声检查在糖尿病肾病(DN)诊断中的临床价值。方法 选取我院1-4期DN患者100例，按24h尿蛋白排泄率(UAER)水平分为3组：A组(<30mg/24h)、B组(30-300mg/24h)和C组(>300mg/24h)。另选取30例健康人群作为对照组(D组)。采用彩色多普勒超声检测所有患者的肾脏大小、血流速度及各级动脉血流动力学参数。结果 A、B、C组患者肾脏大小与较D组明显增加，差异具有统计学意义(P<0.01)。B、C组各级动脉的搏动指数(PI)、阻力指数(RI)较A、D组均明显增高；收缩期最大血流速度(Vmax)、舒张期最低血流速度(Vmin)均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组各级血流频谱参数较D组差异无统计学意义(P>0.05)。DN从1期-4期，肾血流显像逐渐减少，A、D组为I级或Ⅱ级，B组为Ⅲ级，C组为Ⅳ级。结论 DN患者的临床进展与UAER的水平密切相关。彩色多普勒超声能反应DN患者肾脏大小、血流灌注和肾血流动力学变化，对DN患者的诊断具有重要的临床意义。
糖尿病肾病(Diabetic nephropathy DN)是糖尿病的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的最重要的病因。DN起病隐匿，微量白蛋白尿可帮助临床早期诊断和早期治疗，及时有效的控制病情的进展。本文将采用彩色多普勒超声检查DN患者和健康者的肾脏情况，比较各组患者肾脏的大小、血流速度及动脉血流动力学参数，采用影像学方法观察DN的临床特征并研究彩色多普勒超声技术在DN临床诊断中的应用价值，使影像学技术紧密结合临床，为DN患者的临床诊断提供更加有力的证据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年9月-2013年9月在我院经临床或病理确诊的DN患者100例(均已签定知情同意书)，和我院门诊常规体检的健康人群30例。所有研究对象均排除原发性高血压、功能性蛋白尿、恶性肿瘤、急慢性感染、慢性肝病、深静脉血栓等疾病。
1.2 分组方法
根据UAER水平将100例DN患者分为3组（2005年美国糖尿病协会的诊断标准）：A组(<30mg/24h) 36例，男17例，女19例;B组(30-300mg/24h) 34例，男16例，女18例; C组(>300mg/24h)30例，男18例，女12例。平均年龄(41±15)岁。30例健康人群为对照组(D组)，男16例，女14例；平均年龄(43±18)岁。
1.3 观察指标
(1)采用GE 730PRO超声诊断仪，探头频率3.5MHz，使用二维超声检查，探头置于患者腋中线与肋缘交界处做冠状切面，显示肾脏轮廓并测量其经过肾门的肾长度、厚度和宽度数值，利用公式（Π/6×长径×前后径×左右径）计算肾脏体积。同时需注意排除肾囊肿、肾积水等病变[1]。
(2)采用彩色多普勒超声进行血流显像，观察肾脏血流灌注情况，并同时进行血流分级，根据肾脏血流灌注情况的大小分为I-Ⅳ级。
(3)用彩色多普勒超声诊断仪分别检测主肾动脉(MRA)、段动脉(SRA)、叶间动脉(IRA)的脉冲多普勒血流频谱。嘱患者屏住呼吸或等待呼吸间隙测多普勒血流频谱，当频谱轮廓显示清晰时，冻结图像，自动显示频谱血流参数，分别记录收缩期最大血流速度(Vmax)、舒张末期最低血流速度(Vmin)、阻力指数(RI)及搏动指数(PI)，每一处分别检测3次，然后取平均值（每个参数均取双侧肾的平均值）。
1.4 统计学方法
计量资料以±s表示，采用方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料采用χ2检验；所有统计资料使用SPSS17.0软件完成, P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 肾脏各指标比较二维超声检查(见表1):
所有患者的肾脏长度、宽度、厚度及体积比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；与D组比较，A、B、C组患者的肾脏均增大。
2.2 肾脏血流分布情况比较：
DN患者随病情进展，SRA及IRA彩色血流分布呈逐渐减弱的趋势。肾脏血流分级：A组I-Ⅳ级血流分别有：20、16、0、0例；B组：3、5、26、0例；C组：0、3、10、17例；D组为25、5、0、0例，并且D组MRA、SRA及IRA均显示清晰，从MRA至SRA的血流信号显示连续，IRA显示条索状血流信号。四组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组及D组血流显像主要为I级或Ⅱ级，B组主要为Ⅲ级，c组主要为Ⅳ级。
2.3 肾脏各级动脉血流动力学参数比较（见表2-4）：
(1)A组MRA、SRA、IRA的RI、PI、Vmax、Vmin与D组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；(2)B、C组MRA、SRA、IRA的Vmax、Vmin均显著低于A、D组，而RI、Pl则显著高于A、D组，差异具有统计学意义(<0.01)；(3)C组MRA、SRA的Vmax与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MRA、SRA及IRA的Vmin均显著低于B组，而RI、PI则显著高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。而IRA的Vmax与B组比较，差异有统计学意义(P<0.O1)。
3 讨论
DN是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病患者重要的死亡原因。DN的早期表现为肾小球内高压力、高灌注、高滤过，从而出现肾小球基底膜毛细血管袢基底膜增厚和细膜基质增多，最后发生肾小球硬化。临床上早期表现为肾小球滤过率升高，随后出现微量白蛋白尿，一旦出现显性蛋白尿，病情多不断进展，直至发展为肾衰竭。高血糖、高血压以及其他代谢紊乱性疾病等因素会对肾脏微血管造成损伤[2]，因此DN的发生发展必然会在肾脏血流分布和动力学改变上有所体现。
彩色多普勒超声检查可以无创地评价肾脏大小、血流分布情况及肾脏的血流动力学。正常情况下彩色多普勒超声检查除可以显示肾脏的大小、血管分布外，还可以显示自MRA、SRA、IRA直到肾表面皮质内小叶间动脉，呈连续性树枝状彩色血流[3]。本文中对健康人群和DN患者进行肾脏大小、彩色多普勒血流显像检查，发现随着DN的病情进展，肾脏的体积呈渐进性增大，肾脏血流灌注减少，血流分级增加。正常肾动脉彩色血流信号分布连续完整，显示整个肾脏的血管和微血管，肾脏切面显示丰富的血流信号，彩色多普勒能量图(CDFI)分级：I级22例，Ⅱ级9例，但无Ⅲ-Ⅳ级；A组CDFI提示肾动脉血流分布基本正常，切面显示丰富的动脉血流信号，I级20例，Ⅱ级11例，无Ⅲ-Ⅳ级，随着UAER水平的升高，CDFI显示肾内血流信号减少，MRA、SRA血流信号清晰可见，部分IRA粗细不等，ARA部分血流信号减少。 B组I级3例， Ⅱ级2例，Ⅲ级22例，无Ⅳ级；C组CDFI显示肾脏血流减少，MRA仍清晰显示，肾内动脉的粗细不等或变细，并可见肾内动脉突然变细或截断现象，部分IRA彩色血流信号消失，CDF1分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级I2例，Ⅳ级18例，无I级。由此表明随着UAER水平的升高，肾脏血管床的损害加重，肾脏血流灌注越少。大量研究显示，正常肾内动脉频谱表现为Vmax和Vmin高，尤其是Vmin较高，RI较低，呈高速低阻血流[4]。DN患者1-2期时多普勒频谱显示为肾血管RI、Vmax、Vmin亦与正常相似。当DN患者进展到出现UAER阶段，肾脏血流动力学变化是前向阻力的增加，阻力增高导致舒张期血流较收缩期血流相对减少，多普勒频谱表现以舒张期流速降低为主要改变，PI及RI高，反映肾血管床阻力升高，肾脏出现损伤性改变。随着肾功能损害加重，DN发展进入临床肾病期，伴随肾小球硬化的发生，肾动脉及其分支发生粥样硬化，肾脏血供减少，多普勒频谱显示舒张期血流速度明显降低，沿基线可见持续的低速血流，PI及RI升高，Vmin、Vmax明显降低，表现为高阻力、低流速、低灌注的特征。本文研究表明，DN患者中，随着UAER水平的增加，肾脏MRA的RI呈现逐渐升高的趋势，而Vmax、Vmin呈降低的趋势。当DN患者病情处于1-2期时，A组与D组比较，RI、PI、Vmax、Vmin均无显著差异；当进入DN-3期时，多普勒频谱超声显示B组患者Vmax、Vmin降低，Rl、PI升高，与A、D组患者比较均有显著差异；当DN患者病情进展到DN-4期时，多普勒频谱超声显示Vmax、Vmin明显降低，RI、PI升高，与A、B、D组比较均有显著差异。RI在DN初期开始增加，发展到UAER阶段时，RI开始超出正常范围，随着DN患者病情的进展，RI逐渐升高。有研究认为肾实质内RI≥0.70提示存在肾脏病变，该结论与本文研究结果一致[5]。
通过本文研究发现，采用彩色多普勒超声测量DN患者肾脏大小、评估肾脏内血流灌注及其分布和血流动力学参数。既可以客观地反应肾脏的血液灌注情况，又能够测量肾脏大小和显示各级血管中血流的Vmax、Vmin、RI、PI等指标。通过将彩色多普勒超声检查与DN患者的临床诊断相结合，能够更有力的支持DN患者的临床分期依据，对指导DN患者诊断和治疗具有重要的临床意义。
参考文献
[1] HAoseher TH．Pathogensis of diabetic glomenulopahy；Hemody
namic considerations．semin Nepdrol，2012，10：219-221．
[2] Mogensen Natural his of renal functional abnormalities in human diabety mellitus：From Normalh buminunia to incipiet and overt nephropathy．In：Brener BM．stein JH(eds)．Jfine The Kidney in Diabetes M ellitus NewYork：Li ringstive，2013(2)：19-49．
[4] 李保春，王林辉，梅小斌，等．糖尿病性肾病．上海第二军医大学出版社，2005：24-27．
[5] Celermier DS，Sorensen KE，Gooch VM，et aL Non—invasive
detection of endothelial disfunetion in children and adults at
risk of arteriosclerosis[J]．Lancet，2009，340(8)：111-116．
[6] Milovanceva-Popovska M，Dzikova S． Progression of diabetic．ephmpathy：value ofintrarenal resistive index(RI)．Prilozi，2007，28(1)：69-79.
糖尿病肾病(Diabetic nephropathy DN)是糖尿病的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的最重要的病因。DN起病隐匿，微量白蛋白尿可帮助临床早期诊断和早期治疗，及时有效的控制病情的进展。本文将采用彩色多普勒超声检查DN患者和健康者的肾脏情况，比较各组患者肾脏的大小、血流速度及动脉血流动力学参数，采用影像学方法观察DN的临床特征并研究彩色多普勒超声技术在DN临床诊断中的应用价值，使影像学技术紧密结合临床，为DN患者的临床诊断提供更加有力的证据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年9月-2013年9月在我院经临床或病理确诊的DN患者100例(均已签定知情同意书)，和我院门诊常规体检的健康人群30例。所有研究对象均排除原发性高血压、功能性蛋白尿、恶性肿瘤、急慢性感染、慢性肝病、深静脉血栓等疾病。
1.2 分组方法
根据UAER水平将100例DN患者分为3组（2005年美国糖尿病协会的诊断标准）：A组(<30mg/24h) 36例，男17例，女19例;B组(30-300mg/24h) 34例，男16例，女18例; C组(>300mg/24h)30例，男18例，女12例。平均年龄(41±15)岁。30例健康人群为对照组(D组)，男16例，女14例；平均年龄(43±18)岁。
1.3 观察指标
(1)采用GE 730PRO超声诊断仪，探头频率3.5MHz，使用二维超声检查，探头置于患者腋中线与肋缘交界处做冠状切面，显示肾脏轮廓并测量其经过肾门的肾长度、厚度和宽度数值，利用公式（Π/6×长径×前后径×左右径）计算肾脏体积。同时需注意排除肾囊肿、肾积水等病变[1]。
(2)采用彩色多普勒超声进行血流显像，观察肾脏血流灌注情况，并同时进行血流分级，根据肾脏血流灌注情况的大小分为I-Ⅳ级。
(3)用彩色多普勒超声诊断仪分别检测主肾动脉(MRA)、段动脉(SRA)、叶间动脉(IRA)的脉冲多普勒血流频谱。嘱患者屏住呼吸或等待呼吸间隙测多普勒血流频谱，当频谱轮廓显示清晰时，冻结图像，自动显示频谱血流参数，分别记录收缩期最大血流速度(Vmax)、舒张末期最低血流速度(Vmin)、阻力指数(RI)及搏动指数(PI)，每一处分别检测3次，然后取平均值（每个参数均取双侧肾的平均值）。
1.4 统计学方法
计量资料以±s表示，采用方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料采用χ2检验；所有统计资料使用SPSS17.0软件完成, P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 肾脏各指标比较二维超声检查(见表1):
所有患者的肾脏长度、宽度、厚度及体积比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；与D组比较，A、B、C组患者的肾脏均增大。
2.2 肾脏血流分布情况比较：
DN患者随病情进展，SRA及IRA彩色血流分布呈逐渐减弱的趋势。肾脏血流分级：A组I-Ⅳ级血流分别有：20、16、0、0例；B组：3、5、26、0例；C组：0、3、10、17例；D组为25、5、0、0例，并且D组MRA、SRA及IRA均显示清晰，从MRA至SRA的血流信号显示连续，IRA显示条索状血流信号。四组比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组及D组血流显像主要为I级或Ⅱ级，B组主要为Ⅲ级，c组主要为Ⅳ级。
2.3 肾脏各级动脉血流动力学参数比较（见表2-4）：
(1)A组MRA、SRA、IRA的RI、PI、Vmax、Vmin与D组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；(2)B、C组MRA、SRA、IRA的Vmax、Vmin均显著低于A、D组，而RI、Pl则显著高于A、D组，差异具有统计学意义(<0.01)；(3)C组MRA、SRA的Vmax与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；MRA、SRA及IRA的Vmin均显著低于B组，而RI、PI则显著高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。而IRA的Vmax与B组比较，差异有统计学意义(P<0.O1)。
3 讨论
DN是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病患者重要的死亡原因。DN的早期表现为肾小球内高压力、高灌注、高滤过，从而出现肾小球基底膜毛细血管袢基底膜增厚和细膜基质增多，最后发生肾小球硬化。临床上早期表现为肾小球滤过率升高，随后出现微量白蛋白尿，一旦出现显性蛋白尿，病情多不断进展，直至发展为肾衰竭。高血糖、高血压以及其他代谢紊乱性疾病等因素会对肾脏微血管造成损伤[2]，因此DN的发生发展必然会在肾脏血流分布和动力学改变上有所体现。
彩色多普勒超声检查可以无创地评价肾脏大小、血流分布情况及肾脏的血流动力学。正常情况下彩色多普勒超声检查除可以显示肾脏的大小、血管分布外，还可以显示自MRA、SRA、IRA直到肾表面皮质内小叶间动脉，呈连续性树枝状彩色血流[3]。本文中对健康人群和DN患者进行肾脏大小、彩色多普勒血流显像检查，发现随着DN的病情进展，肾脏的体积呈渐进性增大，肾脏血流灌注减少，血流分级增加。正常肾动脉彩色血流信号分布连续完整，显示整个肾脏的血管和微血管，肾脏切面显示丰富的血流信号，彩色多普勒能量图(CDFI)分级：I级22例，Ⅱ级9例，但无Ⅲ-Ⅳ级；A组CDFI提示肾动脉血流分布基本正常，切面显示丰富的动脉血流信号，I级20例，Ⅱ级11例，无Ⅲ-Ⅳ级，随着UAER水平的升高，CDFI显示肾内血流信号减少，MRA、SRA血流信号清晰可见，部分IRA粗细不等，ARA部分血流信号减少。 B组I级3例， Ⅱ级2例，Ⅲ级22例，无Ⅳ级；C组CDFI显示肾脏血流减少，MRA仍清晰显示，肾内动脉的粗细不等或变细，并可见肾内动脉突然变细或截断现象，部分IRA彩色血流信号消失，CDF1分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级I2例，Ⅳ级18例，无I级。由此表明随着UAER水平的升高，肾脏血管床的损害加重，肾脏血流灌注越少。大量研究显示，正常肾内动脉频谱表现为Vmax和Vmin高，尤其是Vmin较高，RI较低，呈高速低阻血流[4]。DN患者1-2期时多普勒频谱显示为肾血管RI、Vmax、Vmin亦与正常相似。当DN患者进展到出现UAER阶段，肾脏血流动力学变化是前向阻力的增加，阻力增高导致舒张期血流较收缩期血流相对减少，多普勒频谱表现以舒张期流速降低为主要改变，PI及RI高，反映肾血管床阻力升高，肾脏出现损伤性改变。随着肾功能损害加重，DN发展进入临床肾病期，伴随肾小球硬化的发生，肾动脉及其分支发生粥样硬化，肾脏血供减少，多普勒频谱显示舒张期血流速度明显降低，沿基线可见持续的低速血流，PI及RI升高，Vmin、Vmax明显降低，表现为高阻力、低流速、低灌注的特征。本文研究表明，DN患者中，随着UAER水平的增加，肾脏MRA的RI呈现逐渐升高的趋势，而Vmax、Vmin呈降低的趋势。当DN患者病情处于1-2期时，A组与D组比较，RI、PI、Vmax、Vmin均无显著差异；当进入DN-3期时，多普勒频谱超声显示B组患者Vmax、Vmin降低，Rl、PI升高，与A、D组患者比较均有显著差异；当DN患者病情进展到DN-4期时，多普勒频谱超声显示Vmax、Vmin明显降低，RI、PI升高，与A、B、D组比较均有显著差异。RI在DN初期开始增加，发展到UAER阶段时，RI开始超出正常范围，随着DN患者病情的进展，RI逐渐升高。有研究认为肾实质内RI≥0.70提示存在肾脏病变，该结论与本文研究结果一致[5]。
通过本文研究发现，采用彩色多普勒超声测量DN患者肾脏大小、评估肾脏内血流灌注及其分布和血流动力学参数。既可以客观地反应肾脏的血液灌注情况，又能够测量肾脏大小和显示各级血管中血流的Vmax、Vmin、RI、PI等指标。通过将彩色多普勒超声检查与DN患者的临床诊断相结合，能够更有力的支持DN患者的临床分期依据，对指导DN患者诊断和治疗具有重要的临床意义。
参考文献
[1] HAoseher TH．Pathogensis of diabetic glomenulopahy；Hemody
namic considerations．semin Nepdrol，2012，10：219-221．
[2] Mogensen Natural his of renal functional abnormalities in human diabety mellitus：From Normalh buminunia to incipiet and overt nephropathy．In：Brener BM．stein JH(eds)．Jfine The Kidney in Diabetes M ellitus NewYork：Li ringstive，2013(2)：19-49．
[4] 李保春，王林辉，梅小斌，等．糖尿病性肾病．上海第二军医大学出版社，2005：24-27．
[5] Celermier DS，Sorensen KE，Gooch VM，et aL Non—invasive
detection of endothelial disfunetion in children and adults at
risk of arteriosclerosis[J]．Lancet，2009，340(8)：111-116．
[6] Milovanceva-Popovska M，Dzikova S． Progression of diabetic．ephmpathy：value ofintrarenal resistive index(RI)．Prilozi，2007，28(1)：69-79.
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