医药前沿杂志

近日，在病友互助社交平台“觅健”上，一位名叫Snoopy的用户例行发帖报平安：父亲PD-1停药两年零九个月，病情缓解。

　　此前，国家药品监督管理局有条件批准首个国产PD-1单抗——特瑞普利单抗注射液（商品名：拓益）上市。这是我国企业独立研发、具有完全自主知识产权的生物制品创新药品，用于治疗既往标准治疗失败后的局部进展或转移性黑色素瘤。

　　一方面加速创新，推动国产原研药、仿制药的质量和生产能力；一方面降低药价，通过谈判让药品以更低价格进入中国市场，进入医保目录。中国的医药保障在升级。

　　国产抗癌药走进新时代

　　拓益的获批上市，被视为国产新药具有划时代意义的事件。

　　PD-1（programmed celldeath protein 1），即抗程序性死亡-1，属于免疫检查点抑制剂。和传统的化疗和靶向治疗不同，它主要是通过克服患者体内的免疫抑制，重新激活患者自身的免疫细胞来杀伤肿瘤，是一种全新的抗肿瘤治疗理念。拓益之前，这种药的供给被外国药企所垄断。

　　除了拓益以外，我国多家药企也已经递交了PD-1抗癌药的上市申请。平安证券于2018年上半年推出的生物医药行业专题报告认为，以获批的9种适应症为准，预计国内PD-1/PD-L1 单抗市场将高达千亿规模，而国产产品将占据40%的份额。

　　中国国产PD-1药物在提升了我国生物制药创新能力的同时，也推动了跨国药企降低在中国上市的PD-1药物价格。例如，百时美施贵宝的Opdivo，其在中国内地上市的官方建议零售价为100mg/10ml9260元。作为全球首个获得美国食品药品管理局（FDA）批准的PD-1单抗药物，其2016年每240mg规格在美国的定价约为6500美元（约合人民币44631元）。

　　Opadivo是肿瘤患者熟知的“O药”，另外一种同样知名的“K药”则是美国默沙东公司的抗肿瘤药物PD-1抑制剂药物Keytruda。Snoopy的父亲于2015年10月左右在香港开始使用“K药”时，第一针的价格是100mg/48000元，在第六针时，价格降到33000元。目前，“K药”在美国售价为100mg/4800美元（约合人民币32640元），在中国的零售价为100mg/4ml 17918元。

　　百济神州高级副总裁、生物药研发负责人李康在此前接受媒体采访时就指出，为何外资药企给内地市场如此低价，甚至低至仅为欧美市场的一半，业界分析跟国内生物制药公司在PD-1研发和推进市场化方面进展很快有关。

　　在2018年8月8日，国家食品药品监督管理总局药品审评中心（CDE）发布的《关于征求境外已上市临床急需新药名单意见的通知》中，“K药”就作为唯一一个PD-1药品入选了48个急需药品。

　　2018年8月，国家医保局与国家卫生健康委联合发布《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》，明确提出了“三步走”的时间规划，即8月底前，各省份出台抗癌药省级专项集中采购实施方案；9月底前，全面启动专项采购工作；2018年年底前，专项集中采购工作完成，挂网、采购、使用监测和终端售价等全部到位。

　　从2015年至今，共有37种抗肿瘤药通过谈判进入国家医保目录，覆盖肺癌、胃癌、乳腺癌等多种癌症。在2018年被纳入医保目录的17种抗癌药品中，药品价格平均降幅达56.7%，最高降幅达71%。

　　2018年4月12日召开的国务院常务会议还决定，对进口抗癌药实施零关税并鼓励创新药进口。2018年底，财政部披露，2019年将新增对醋酸曲普瑞林、福美坦等50多种抗癌药品生产原料实施零关税。

　　由于抗癌药单价普遍较高，多位业界专家指出，实际落实中，政策可能与目前施行的“药占比”等医药控费政策产生冲突。

　　作为回应，2018年11月29日，国家医保局联合人社部和国家卫健委发布了《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》（医保办发〔2018〕20号），要求对于17种国家医保谈判抗癌药，不得以费用总控、药占比和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。

　　全国政协委员、中国医院协会副会长方来英指出，国家出台的一揽子抗癌药惠民政策是我国提高医疗保障水平、提升百姓健康获得感的有力举措，极大地降低了肿瘤患者的经济负担，使得更多的肿瘤病人能够用得上、用得起肿瘤药。同时，国家谈判让抗癌药进医保的做法，也为医药企业的健康发展树立了导向作用。

　　“这种做法和以往政府定价有着本质的不同，和以往的招标采购也有不同，它更加尊重了市场。尊重了市场，就会鼓励企业加强科技创新，并通过创新降低成本和提高竞争力，这就是促进产业的良性发展。”方来英在人民政协网上撰文指出。

　　一致性评价推进 提质降价有了制度保障

　　在药品质量提升和价格下降的过程中，一致性评价工作的推进一直贯穿始终。

　　改革开放初期，为改善国内缺医少药的局面，我国鼓励企业仿制国外已上市的专利药品，很大程度上满足了人民群众基本用药的需求。但是，在长期的仿制过程中，国内企业的创新能力严重不足。

　　有一段时间，在已上市药品中97%为仿制药和改剂型药物，真正的创新药物不多。

　　在此种背景下，2007年，原国家食品药品监督管理局出台新修订的《药品注册管理办法》，提高了申报仿制药的门槛，为我国医药行业新药研发水平提升提供了制度保障。

　　2016年2月，国务院办公厅印发《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》（国办发〔2016〕8号），明确提出医疗机构应优先采购并在临床中优先选用通过一致性评价的药品品种，同品种该药品通过一致性评价的生产企业达到3家以上的，在药品集中采购方面不再选用未通过一致性评价的品种。

　　2018年3月，国务院办公厅印发《关于改革完善仿制药供应保障及使用政策的意见》（国办发〔2018〕20号）进一步明确，要将通过一致性评价的药品及时纳入采购目录，促进仿制药替代使用。经初步了解，江苏、浙江、辽宁、青海等多个省份已出台政策，对通过质量和疗效一致性评价仿制药相关产品，经资质审核后，直接纳入省级药品集中采购平台在线交易。

　　经过多年的推动和完善，一致性评价取得了良好成效，也为药品带量采购提供了制度保障。

　　带量采购即在药品集中采购过程中开展招投标或谈判议价时，要明确采购数量，让企业针对具体的药品数量报价。带量采购一直被视为降药价的重要推动力。

　　2018年12月6日，由国家医保局主导的“4+7”城市药品带量采购在上海开标。包括北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个省会城市或计划单列市，是首次在国家层面尝试的联合招标采购。

　　此次“4+7”带量采购主体是大型医疗机构集中、用药量较大的11个城市，被称为“国家第一标”。

　　国家组织药品集中采购试点工作联合采购办公室此前介绍，与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，有25种药品拟中选价平均降幅达52%。其中，阿斯利康制药有限公司生产的原研抗癌药吉非替尼片（易瑞沙）降价76%；江苏豪森药业的仿制抗癌药甲磺酸伊马替尼片（昕维，又被称为“国产格列卫”）的价格也比近三年的平均中标价降低24%。

　　本次带量采购中，参与竞标的仿制药必须通过一致性评价。因此，带量采购和仿制药一致性评价也被业内视作为降低药价、保证药品质量而打出的“组合拳”。

　　2018年12月7日，在京召开的国家组织药品集中采购和使用试点工作部署会上，试点办负责人介绍说，2018年药品集中采购的制度环境发生了积极变化，这些变化为国家组织药品集中采购试点，提供了良好的制度环境和社会氛围。

　　该负责人介绍，仿制药一致性评价工作取得明显进展，部分仿制药达到和原研药质量疗效一致水平，这为公平竞争提供了质量基础。按照党和国家机构改革方案，理顺了药品招标采购、价格管理和医保基金支付等的管理体制。同时，以抗癌药减税为契机实施降价“组合拳”，形成了降低药价的政策环境和舆论氛围，社会对使用价格适宜的优质仿制药关注程度明显提高。

　　毕马威中国医疗保健行业合伙人姚凤娥在接受中国青年报·中青在线记者采访时认为，带量采购和一致性评价措施的推进，能较为长远地帮助老百姓“只吃该吃的药，吃更便宜的药”；也能促使医院回归医疗本质，从服务层面增加医院收入。

　　而且，此次“4+7”带量采购招标的药品，在这些城市的市场份额约占全国份额的30%，将会影响其他地区的药品价格进一步下调。

　　三医联动经验推广 群众获得感增强

　　在接受中国青年报·中青在线记者采访时，鼎臣咨询创始人史立臣强调了三医联动对百姓获得感起到的重要作用。他指出，目前药品集中采购模式下，药企受到直接影响，但处方权还在医生手里，消费者能否真正受益关键还在于落实情况，还需要在医疗、医药、医保“三医联动”方面出台更多更完善的配套措施。

　　“目前，三医联动已经有两个重要角色联动起来了，而最终的结果要靠医院去实现。”姚凤娥提出，“三医联动”可以借鉴福建三明的改革措施。

　　自2012年2月起，福建省三明市启动公立医院综合改革，推行“公立医疗机构硬件投入依靠政府，软件和日常管理依靠医院，降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”，力求“让公立医院回归到公益性质，医生回归到看病角色，药品回归到治病的功能”。三明模式的关键词便是三医联动。

　　中国银河证券研究院发布的药品带量采购深度报告暨2019年度投资策略报告指出，“医药、医疗、医保”三医联动是三明医改最核心特征。

　　在药品采购方面，三明市深化医药体制改革领导小组于2014年发布《关于进一步深化公立医疗机构药品采购改革的意见》，开展药品限价采购。在省级招标采购基础上，委托三明市药品配送企业邀请生产企业报价。同一通用名药品选低价者；实行“一品两规”，一个品规只录取一个厂家，独家企业生产药品采取议价，并根据市场行情变化不定期调整。降低药价效果明显。

　　在医疗端，每个月医生开药的数量和整体费用都会在“健康三明”网站上公开，通过公开透明的措施和医务人员之间的监督，找到问题所在，让老百姓得实惠。

【编辑：黄易清】

来源：中青在线　作者：李晨赫 王林